· er wordt standaard steeds een AP en een zuiver laterale (evt. axiale) opname gemaakt
· 3/4 foto's alleen op indicatie.
· bij schachtfracturen dient het volledige bot met de aangrenzende gewrichten afgebeeld te zijn
· na elke repositie wordt een controlefoto in gips in beide richtingen herhaald
· ook na ingipsen van fracturen of luxaties welke mogelijk kunnen disloceren door manipulatie wordt een foto ná ingipsen herhaald
· bij elke gereponeerde of instabiele fractuur wordt na 5-7 dagen een controlefoto gemaakt (niet eerder, tenzij om specifieke redenen)
· de eerste werkdag na operatie (of zoveel later als i.v.m. comfort van patiënt noodzakelijk is) wordt een controlefoto gemaakt. Deze kan evt. achterwege worden gelaten als het gehele implantaat op de peroperatieve dooorlichtingsplaatjes staat.
· CT-scan: als operatieve behandeling overwogen wordt en de scan bijdraagt tot de indicatiestelling of planning van de operatietechniek
· MRI: ter beoordeling van ligamentair letsel (bijv. pols, schouder en knie) en bij niet aantoonbare fractuur terwijl klinisch toch verdenking bestaat (bijv. scaphoïd)
· bij elke patiënt met een letsel van het bewegingsapparaat dienen de volgende kenmerken te worden beschreven:
- aard van het trauma
- toestand weke delen (naar Gustilo of Tscherne), vascularisatie, motoriek en sensibiliteit
- bevindingen aanvullend (Röntgen) onderzoek
- diagnose
- beleidsplan
· bij communicatie (overleg, overdracht, overplaatsing) ten minste vermelden:
- open/gesloten en weke delen situatie
- localisatie (proximaal, schacht, distaal), intra-/extra-articulair
- verloop fractuur (dwars, schuin, comminutief)
- neurovasculaire status
Zorg bij overplaatsing voor complete informatie. Foto’s meegeven of e-mailen.
· in principe volgens AO (zie ook de specifieke fractuur protocollen)
- schacht fracturen
- type A: enkelvoudige fractuur met twee fragmenten
- type B: fracturen met een vlindervormig fragment. Na repositie is er altijd enig contact tussen de hoofdfragmenten.
- type C: multifragmentaire fractuur. Na repositie géén contact tussen de hoofdfragmenten.
Aan deze typen wordt één subgroep classificatie (type 1,2,3) toegevoegd (zie AO manual)
- proximale en distale fracturen
- type A: extra-articulaire fractuur
- type B: partieel intra-articulaire fractuur (een deel van het gewricht blijft verbonden met de schacht
- type C: volledig intra-articulaire fractuur (het gewrichtsvlak is niet meer met de schacht verbonden)
Aan deze typen wordt één subgroep classificatie (type 1,2,3) toegevoegd
· open fracturen worden geclassificeerd volgens Gustilo
- Graad 1: Prikgat van binnen naar buiten < 1 cm met geen of minimale contaminatie. Stabiele fractuur. Geen of minimale contaminatie.
- Graad 2: Wond >1 cm met beperkt weke delen letsel. Geen of milde crush van huid, geen necrotische musculatuur. Matige tot ernstige instabiliteit fractuur. Beperkte contaminatie.
- Graad 3: Uitgebreide weke delen schade, vaak met vaatletsel en/of ernstige contaminatie. Comminutieve fractuur en/of segmentele botdefecten.
o Graad 3a: Uitgebreide weke delen schade maar bedekking bot nog wel mogelijk.
o Graad 3b: Uitgebreide weke delen schade en contaminatie met periostale stripping en blootliggend bot.
o Graad 3c: Open fractuur met vaatletsel dat operatieve behandeling behoeft.
· gesloten fracturen worden geclassificeerd volgens Tscherne
- Graad 0: Onbetekenend weke delen letsel, indirect traumamechanisme. Stabiele fractuur.
- Graad 1: Oppervlakkige schaafwond of contusie door druk van binnen uit. Lichte tot matige instabiliteit fractuur.
- Graad 2: Diepe gecontamineerde schaafwond met huid- en spiercontusie door direct trauma. Dreigend compartimentsyndroom. Instabiele of comminutieve fractuur.
- Graad 3: Uitgebreide contusie van huid, subcutaan décollement, spierletsel, evt. vaat en/of zenuwletsel. Compartimentsyndroom. Ernstig instabiele en/of comminutieve fractuur.
· patiënten met fracturen die een mogelijke opname- en/of operatie-indicatie vormen
· repositiefoto's waarbij de stand onvoldoende gecorrigeerd is of waarover twijfel bestaat
· intra-articulaire fracturen die na repositie een trap of defect in het gewrichts-oppervlak houden (i.v.m. eventuele operatie-indicatie)
· pathologische fracturen
· onbegrepen of ongewone letsels
· algemene opmerkingen m.b.t. reposities
- indien de kans op slagen van de 1e repositie op voorhand klein of te pijnlijk wordt geacht, dient een andere vorm van pijnstilling (bijv. plexus, epiduraal, narcose) en repositie onder doorlichting overwogen te worden (opname-indicatie, evt. dagopname)
- eventueel 5-10 mg Valium i.v. (cave ademdepressie)
- repositie zo elegant en geleidelijk mogelijk, let op de huid bij dreigende perforatie
- na repositie altijd controlefoto en controle sensibiliteit en vascularisatie
· immobilisatie met gips: zie Richtlijnen aanleggen gipsverband
· medicatie:
- pijnstilling paracetamol en/of NSAID (zie protocol pijnbestrijding afd. anesthesie AMC(alleen beschikbaar intern in AMC))
- trombose-profylaxe: bij bovenbeensgips
· controle:
- bij poliklinische behandeling de eerste controle na 5-7 dagen
- patiënt mondelinge en schriftelijke instructies over mgl. complicaties meegeven
· verband en spalk aangelegd door ambulancepersoneel blijven in situ tot de definitieve behandeling begint. Dit om de kans op contaminatie zo gering mogelijk te maken en de pijn voor de patiënt te beperken. Eventueel een eenmalige inspectie door de operateur (maak zo mogelijk digitale foto’s om overleg te vergemakkelijken).
· bij open fracturen op SEH antibiotica geven (zie verder) en z.n. tetanus toxoïd.
· bij open fracturen wordt de extremiteit op de operatiekamer onder steriele omstandigheden uitgepakt, waarna o.b.v. de mate van weke delen letsel en de röntgenfoto’s het behandelingsplan wordt opgesteld. Besluit men tot operatieve therapie, dan begint men met reinigen van het fractuurgebied met een steriele borstel met water en zeep. Daarna wassen, desinfecteren en op de gebruikelijke wijze steriel afdekken.
· open fracturen uitspoelen met pulslavage (3-6 liter)
· indien een weke delen plastiek te verwachten is de plastisch chirurg bij de primaire operatie in consult vragen
· in het kader van de infectie-profylaxe moeten open fracturen zo snel mogelijk (graad II en III bij voorkeur binnen 6 uur) geopereerd worden
· bij gesloten fracturen is de toestand van de weke delen direct na het ongeval het gunstigst voor het verrichten van een osteosynthese
· indien de weke delen zwelling te groot is wordt de betroffen extremiteit met een gipsspalk geïmmobiliseerd, hoog gelegd en na afname van de zwelling (5 tot 10 dagen) geopereerd
· indien de operatie wordt uitgesteld dient er wel een adequate repositiestand in gips bereikt te worden (geen luxatiestand in gips accepteren)
· in principe second look operatie na 48 uur voor graad II en III fracturen
Level of evidence: II / III
Referenties:
1. EAST Practice Management Guidelines: Optimal Timing of Long Bone Fracture Stabilization in Polytrauma Patients.
2. Brundage SI, McGhan R, Jurkovich GJ, Mack CD, Maier RV. Timing of femur fracture fixation: effect on outcome in patients with thoracic and head injuries. J Trauma 2002 Feb;52(2):299-307.
· gesloten fracturen 30 min. pre-operatief een cefalosporine. Cefuroxim 1500mg i.v. éénmalig is voldoende voor een adequate spiegel gedurende 24 hr.
· bij graad III open fracturen gentamycine toevoegen i.v.m. Gram negatieve bacteriën
· open fracturen 3 dagen i.v. een cefalosporine
· bij allergie …
Level of evidence: I / II
Referenties:
1. Gillespie WJ, Walenkamp G. Antibiotic prophylaxis for surgery for proximal femoral and other closed long bone fractures (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software.
2. Boxma H, Broekhuizen T, Patka P, Oosting H. Randomised controlled trial of single dose antibiotic prophylaxis in surgical treatment of closed fractures. Lancet 1996;347:1133-1137.
3. EAST Practice Management Guidelines: Prophylactic Antibiotics in Open Fractures.
· worden in principe niet gebruikt
· niet vasthechten, tenzij (vermelden)
· alleen bij bejaarde patiënten, waarbij postoperatieve onrust verwacht kan worden, worden de redon drains vastgehecht (niet onder gips)
· drains niet langer dan 48 uur in situ laten
Referenties:
1. Parker MJ, Roberts C. Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3 2002. Oxford: Update Software.
· antibioticaprofylaxe (cefalosporine, zie boven) afspreken
· Röntgenfoto’s op monitor tonen of ophangen
· positioneren van patiënt
· bloedleegte wordt in principe niet gebruikt (evt. wel bij pols of handoperaties)
· laborant voor doorlichting waarschuwen
· altijd dubbele handschoenen en gezichtsbescherming
· kort verslag van de ingreep en postoperatieve orders in de status (zie onder)
· OK pas verlaten als patiënt is overgetild in bed
Het operatieverslag dient de volgende onderdelen te beschrijven:
· beschrijving van het letsel (zie boven)
· operatie-indicatie
· aard ingreep
· soort anesthesie en ligging van de patiënt
· z.n. gebruik en duur van bloedleegte
· resultaat van de repositie
· bloedverlies
· postoperatieve orders en nabehandelingsplan
- mobiliseren: i.p.1e dag (lopen, eventueel stoel). Vermelden indien anders.
- mate van belasten (oefenstabiliteit, partiële of volledige belastingstabiliteit)
- duur van de evt. (gips-)immobilisatie, zowel post-operatief als na ontslag
- instructies voor fysiotherapie
De hierna (en bij de specifieke fracturen) te noemen getallen en tijden zijn richtlijnen. In afzonderlijke gevallen kan daarvan worden afgeweken.
Meestal geen reden voor inspectie vóór dag 5-7. Doorbloede verbanden worden eerder verwisseld.
Zie ook bij de speciële fracturen.
· operatief behandelde fracturen van de distale extremiteiten (enkel, onderarm, pols, etc.) worden de eerste dagen met een gipsspalk nabehandeld, als pijnstillend middel en ter preventie van een ongewenste stand van gewrichten (bijv. spitsvoet na operatie aan enkelfractuur). Indien de osteosynthese als oefenstabiel beschouwd kan worden is na deze periode van immobilisatie een functionele behandeling aangewezen.
· arm : elleboog 90° goed gewatteerd, 12 lagen 15 cm
· elke patiënt met een onderarmsgips krijgt gedurende 3-7 dagen een mitella; bij een bovenarmsgips gedurende de gehele gipsperiode een mitella of collar and cuff voorschrijven
· de pols en hand worden altijd in de ‘position of protection’ ingegipst (30° dorsiflexie in de pols, 60-90° flexie in de MCP gewrichten en volledige extensie van de PIP en DIP gewrichten). De nagels van de aangedane straal en de direct naastgelegen stralen moeten zichtbaar zijn ter controle op rotatie.
· onderbeen: enkel 90° goed gewatteerd 12 lagen 20 cm
· patiënt met gips van de onderste extremiteit het been gedurende 3-7 dagen been hoog leggen
· patiënten met een gips van de onderste extremiteit worden duidelijke en voor de patiënt begrijpelijke instructies gegeven omtrent het lopen met krukken (onbelast, aantippen, 50% belasten oftewel met één kruk lopen etc., eventueel met behulp van FT-begeleiding)
· pijnklachten in het gips moeten altijd serieus genomen worden, let op: stuwing, drukplekken en compartimentssyndroom. Bij twijfel altijd gips verwijderen en inspectie! Denk aan dystrofie.
· altijd duidelijke oefeninstructies voor de omliggende, niet geïmmobiliseerde gewrichten geven
· na gipsverwijdering van de distale extremiteiten krijgt de patiënt gedurende 2-3 weken een steunkous (tubigrip) voorgeschreven
· bij alle patiënten met letsels van de onderarm of het onderbeen
· niet bij dreigend loge-syndroom
· van pre-operatief tot ontslag
· Fraxiparine gedurende de gehele opnameduur. Evt. i.o.m. staflid achterwege laten bij volledig gemobiliseerde patiënten.
· bij bovenbeensgips altijd thromboseproylaxe (bij voorkeur Fraxiparine; kan ook poliklinisch)
· cave contra-indicaties (bijv. acenocoumarol)
· alleen bij therapeutische toediening van Fraxiparine is er een indicatie voor verdubbeling van de dosis op basis van het gewicht
· duidelijke instructies in status en OK verslag noteren
· na operaties rondom gewrichten direct post-operatief beginnen met fysiotherapie
· in overleg tussen zaalarts, fysiotherapeut en patiënt wordt de noodzaak en plaats van poliklinische fysiotherapie bepaald
· poliklinisch wordt fysiotherapie voorgeschreven aan patiënten die 2-3 weken na osteosynthese of gipsverwijdering geen voldoende functieverbetering laten zien, tenzij het letsel op voorhand een intensievere nabehandeling met fysiotherapie noodzakelijk maakt
· bij patiënten met meerdere letsels of een amputatie dient in een vroeg stadium de revalidatiearts in consult te worden gevraagd
· direct na opname, vooral van oudere patiënten, oriënteert de zaalarts zich over de thuissituatie
· is te verwachten dat patiënt binnen ca. twee weken ADL-zelfstandig is en is er thuis een vitale partner aanwezig, dan kan t.z.t. ontslag naar huis volgen. Zo niet, dan wordt door de verpleging het Maatschappelijk Werk te hulp gevraagd. Deze kan zorgdragen voor tijdelijke plaatsing in een verpleeghuis (max. 3 maanden).
· zie speciële fracturen
· kunnen eventueel via de huisarts verlopen
· alleen op indicatie
Referenties:
1. Brown OL, Dirschl DR, Obremskey WT. Incidence of hardware-related pain and its effect on functional outcomes after open reduction and internal fixation of ankle fractures. J Orthop Trauma 2001 May;15(4):271-4.
· hematoom of persisterende wondlekkage na 5-7 dgn
- groot hematoom uitruimen op OK
- persisterende lekkage exploreren op OK
- overweeg locaal gentamicine
- overleg met operateur
- per-operatief Gram-preparaat, kweken
· wondinfectie
- kweken
- rust en elevatie aangedane extremiteit
- hechtingen verwijderen
- exploratie wond bij voorkeur op OK
- bij infectie tot op OSM: jetlavage, gentamicine locaal
- antibiotica op geleide van kweken
- cave gasgangreen
· chronische infectie
- BSE, CRP, leucocyten (incl. differentiatie)
- overweeg CT, MRI (evt. met gadolinium)
- peroperatieve kweken en botbiopten en/of boorsel uit mergholte
Literatuur:
1. Egol KA, Karunakar MA, Marroum MC, Sims SH, Kellam JF, Bosse MJ. Detection of indolent infection at the time of revision fracture surgery. J Trauma 2002 Jun;52(6):1198-201.
2. Gross T, Kaim AH, Regazzoni P, Widmer AF. Current concepts in posttraumatic osteomyelitis: a diagnostic challenge with new imaging options. J Trauma 2002 Jun;52(6):1210-9.
3. Klemm K. The use of antibiotic-containing bead chains in the treatment of chronic bone infections. Clin Microbiol Infect 2001 Jan;7(1):28-31.
4. Walenkamp GH, Kleijn LL, de Leeuw M. Osteomyelitis treated with gentamicin-PMMA beads: 100 patients followed for 1-12 years. Acta Orthop Scand 1998 Oct;69(5):518-22.
· AO Principles of Fracture Management (Colton et al.)
· Rockwood and Green's Fractures in Adults (Rockwood et al.)
· Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries (Browner et al.)
· Surgical Exposures in Orthopaedics: The Anatomic Approach (Hoppenfeld et al.)
· An Atlas of Surgical Exposures of the Upper and lower Extremities (Tubiana et al.)